委托異地執行申請書（精選29篇）
委托異地執行申請書 篇1
異地執行申請書
*人民法院：
我行申請執行欠款糾紛一案已經在*人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒于本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關于人民法院執行工作若干問題的規定（試行）》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至許昌市中級人民法院執行，以排除地方干擾，便于本案盡快執結。
特此申請，懇請批準。
申請人：
20__年9月4日
委托異地執行申請書 篇2
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批復!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
戶口遷移申請書(遷入地)
_______________派出所：_________________
本人_______________，__________歲，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批復!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
委托異地執行申請書 篇3
申請人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號碼)：_________________聯系電話：_________________
被申請人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號碼)：_________________聯系電話：_________________
申請事項：_________________要求被申請人立即執行(執行依據：_________________*人民法院判決書/調解書)，給付子女撫養費，共計多少元。
_____年_____月_____日
委托異地執行申請書 篇4
_______________農村信用聯社：_________________
一、借款人基本情況
_______________，籍貫：_________________云南__________，漢族，男，_____歲，家住云南省_______________號。家庭情況：_________________家庭人口_____人，本人系家庭戶主。主要經濟收入來源是。申請人電話號碼：______________身份證號碼：______________。
配偶：______________，身份證號碼：______________。
二、共同還款人基本情況
_______________，籍貫：_________________云南__________，漢族，女，_____歲，家庭住址：_________________云南省_______________號，身份證號碼：______________。
_______________，籍貫：_________________云南__________，漢族，男，__________歲，家庭住址：______________，身份證號碼：______________。
三、借款原因
糖蔗種植在_______________地區已取得成功，根據蔗糖產業發展的相關扶持政策，經本人親自考察實踐，目前糖蔗市場前景良好，收益較好，風險較小。本人計劃在20__年擴大甘蔗種植面積，現已找到地塊100余畝，需投入10萬元開發建設。本人現有資金5萬元，尚缺少部分流動資金，特向貴社申請借款五萬元整(￥50000.00元)，借款期限為三年。
四、還款來源及還款計劃
本人將以日用雜貨經營、糖蔗種植收益等各項家庭年收入作為還款來源，在借款期間按時結息。甘蔗產業當年投入，當年見效，按頭年畝產平均3噸計算，100畝產300噸，現價每噸價錢500元，當年毛收入150000元，除開每畝1000元的成本，純利潤約40000元。本人計劃至20__年2月底將所欠全部款項本息全額還清，如借款到期未能按時還款，本人自愿承擔違約責任和應承擔的法律責任。本人保證講究信譽,專款專用。
五、擔保人基本情況
_______________，籍貫：_________________云南__________，_____族，女，_____歲，家住云南省_______________村，現在_______________工作，身份證號碼：______________，本人自愿為借款人擔保，并自愿承擔借款到期后的擔保責任和應負的法律責任。特此申請
敬請批準!
借款申請人：______________
擔保人：______________
_____________年_____________月_____________日
委托異地執行申請書 篇5
借款人
住址
借款金額
人民幣
（大寫）
百
十
萬
千
百
十
元
角
分
借款種類
借款用途
利率（月息） ‰
借款期限
擬向你行借支上列款項
（申請人簽章）
銀行審核意見
年 月 日
會 計 分 錄
收： 付：
記帳員 復核員
行長（主任）_______ 信貸科（股）長_______ 信貸員_______
委托異地執行申請書 篇6
分戶申請
戶籍管理機關：
本人系居民，我戶現有5人，戶主為，戶籍地址為，本人為戶主的兒子.由于本人已經成家，居住地為，經與父母協商一致，愿意撥戶分居，分開生活。故而提出分戶申請，請將本人，以及本人之妻，本人之女，共三人另立戶，請批準為盼。
申請人：
201*年*月*日
委托異地執行申請書 篇7
尊敬的公司：
您好！我叫，女，xx歲，20xx年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同，現在xx部門工作。過去的一年里，我在公司和同事們的關心、支持下，按照崗位職責要求和行為規范，認認真真地做好了本職工作，積極完成了所交給的各項工作任務。現合同到期在即，經本人考慮，決定申請續訂勞動合同。
在xx部門工作期間，我經常與客戶接觸、交流，為樹立公司優質服務的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細致地完成每項工作，同時積極幫助學員們解決問題。解決不了的及時向公司反饋，爭取給客戶一個滿意的服務。
在日常工作中，以積極認真的態度做好上級交付的每一項任務，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地？如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗？如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上？”如果公司同意我續訂勞動合同，我會努力發光發亮，以優良的作風、一流的服務展示公司的美好形象，為公司的發展壯大貢獻自己的一份力量。本人意向與公司續訂三年勞動合同。
此致
敬禮!
年XX月XX日
委托異地執行申請書 篇8
小額貸款中心：
我叫，現年42歲，人，自務工回家養豬創業。
現為了解決再就業問題，準備投資養殖業予以發展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
委托異地執行申請書 篇9
申請人_______________因繼承被繼承人_______________的遺產，于_____________年_____月__________日向我處申請辦理繼承權公證。
根據《中華人民共和國公證法》的規定，我處對申請人提交的權利證明及相關證據材料進行了審查核實，并對申請人進行了詢問，現審核情況如下：_________________
一、被繼承人_______________于_____________年_____月__________日死亡。
二、被繼承人_______________死亡時在河南省焦作市__________________(房屋所有權證號為焦房權證_____字第___________________號，建筑面積為__________.__________平方米)留有一處房產，此房產是_____________的個人財產。
委托異地執行申請書 篇10
執行申請人：___________________________有限公司住所地：_________________________________
法定代表人：___________________________電話：____________________________________被申請人：_________________市__________有限公司住所地：___________________________市__________道_____號
法定代表人：__________________________電話：_______________________________
申請事項：_________________
1、請求強制執行(_______)海民初字第______________號民事判決書即被申請人向申請人支付貨款___________元人民幣，承擔訴訟費___________元人民幣，違約金以未付貨款___________元人民幣，自___________年___________月___________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點一計算，以上共計___________元人民幣(至執行立案時)。
2、被申請人加倍支付遲延履行利息。事實與理由：
執行申請人訴被申請人買賣合同糾紛一案，___________年___________月___________日__________________人民法院做出(_________)海民初字第_______________號民事判決，確定被申請人向申請人支付_________元人民幣，承擔訴訟費_________元人民幣，違約金以未付貨款_________元人民幣，自___________年___________月___________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點一計算，至執行立案時違約金_________元人民幣。現在該民事判決已經生效。被申請人拒不履行判決，為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該判決。
此致
______________________人民法院
執行申請人：_________________
法定代表人：_________________
___________年___________月___________日
委托異地執行申請書 篇11
人力資源中心：
本人于_____年_____月_____日領取結婚證，根據公司考勤管理規定，婚假需要在領取結婚證半年內休完，即在_____年_____月_____日前。但鑒于臨近年底，工作較多，無法在規定時間內安排休假，現申請婚假延遲半年，申請在_____年_____月_____日前休完。特寫此申請，望批準。
申請人：_________________
申請時間：_________________
中心經理簽字：_________________
人事處：_________________
委托異地執行申請書 篇12
尊敬的鄉民政領導：
本人，女，________年____月出生，系____縣____鄉____村人，經縣人民醫院和市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒癥。現經過兩個醫院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用________元，現已花去醫藥費及各種費用________元。由于本人家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。
此致敬禮！
申請人：________年____月____日
委托異地執行申請書 篇13
質權人名稱：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
地址：_________________
郵政編碼：_________________
代理組織名稱：_________________
出質人名稱：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
地址：_________________
郵政編碼：_________________
代理組織名稱：_________________
質押商標注冊號：_________________
申請質押原因：_________________
質押擔保主債權種類：_________________
質押擔保主債權數額：_________________
評估價值：_________________
質押價值：_________________
質押期限自：_________________
至：_________________
質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________
代理組織章戳：_________________代理組織章戳：_________________
代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________
代理人簽字：_________________
________年_______月_____日
注：1.未委托代理的，不需填寫代理項目。
2.馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母“G”以示區分。
3.共有商標質押，“出質人”一欄需填寫代表人名義，并視為已經得到其他共有人的授權。
委托異地執行申請書 篇14
申請人：_________________蘇__________，__________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護人。
通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務所。
申請事項：
對犯罪嫌疑人賀某變更強制措施為取保候審
事實理由：
犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領導傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候審。賀某是一名大學剛畢業的學生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經深刻反省。如果對賀某變更為取保候審，不具有發生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強制措施為取保候審，賀某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。
現依據《刑事訴訟法》相關規定，特向貴局申請對賀某變更強制措施為取保候審。若貴局不同意變更強制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。
此致
__________縣公安局
申請人：________________
日期：________________
委托異地執行申請書 篇15
泥凼中學政教處：
本班于XX年月日收到學生的撤銷行政處分申請書，經核查，泥凼鎮中學200年月日第號文對該生的處分，現已滿個月，且該生在此期間無違反校規校紀行為，經組織有關人員對其品行量化綜合測評得分。已具備《泥凼中學常規班學生行政處分撤銷辦法》第三條規定的條件，特提出撤銷對同學的處分意見書，請予審核。
班主任：
200年月日
政教處審核意見
泥凼中學政教處
XX年月日
委托異地執行申請書 篇16
尊敬的上級領導：
我是______村______組村民______，身份證號碼：_________________，于______年______月______日與______鄉______村村民______，身份證號碼：_________________，登記結婚，______系再婚，婚前于______年______月______日生育第一胎女孩，取名______，又于______年______月______日生育第二胎女孩，取名______，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標。
申請人：_________________
_____年_____月_____日
委托異地執行申請書 篇17
尊敬東圃購物中心的領導：
您們好！
我們是東圃購物中心C座二樓的檔主，我們已在這里經營一年多了，由于這里主要針對的消費群體是周邊社區，再加上商場的管理和宣傳未能加大力度，人流量是少之又少，使銷售業績始終無法提升，導致本店沒有利潤，經營十分困難。現在又要交全租金，真的是無法再繼續做下去了。希望招商部的領導能下來體察一下這里實際情況對推位的租金制定一個合理、實際的價格。我們已根據自己在這里經營一年的經驗，對自己項目的成本、租金和費用進行核算，認為推位租金偏高，不能達到商場和租賃戶雙贏的共識。因此我謹代表二樓全體檔主寫此申請，懇請招商部領導能夠對二樓推位的租金進行協商微調。在此我們一致懇請領導批準繼續交管理費，望領導們能夠對我們進行幫扶，本人所述情況絕對屬實。
委托異地執行申請書 篇18
________汽車出租有限責任公司（簡稱甲方）
申請人：（簡稱乙方）
甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》、有關勞動保障法律、法規和上級部門及甲方安全責任的有關規定，平等自愿、協商一致，簽訂本合同。
一、合同期限本合同為聘用期限合同，有效期為年整，自________年____月____日起至________年____月____日止，期滿后，另行簽訂。
二、受聘用的駕駛員必須持有效的駕駛證、資格證（駕齡在三年以上，無重特大交通事故記錄），熱愛本職工作，遵守公司的各項安全規章制度，服從安全管理。
三、受聘用的駕駛員，必須有高素質的駕駛技能，不超速、超載，不酒后駕車，不開英雄車，確保人民群眾的生命財產安全。
四、經甲方公司研究決定，對受聘用駕駛員進行安全審查（駕駛證、資格證等），審查合格并接受甲方的崗前培訓后方可上崗。聘用后必須服從安全管理人員的監督檢查，定期參加公司的安全培訓學習和崗位培訓及考核。
五、在聘用期間，所聘用駕駛員如不服從公司安全管理人員的監督檢查，有違規、違法行為，甲方有權予以辭退。
六、在聘用期間，所聘用的駕駛員如將車輛交予沒有和本公司簽訂聘用合同的人員進行營運，和或未經過公司單方面終止租車協議，發現一次罰款500—3000元，并作書面檢查。
七、公司出租業戶私自將車輛轉給其他人，發生事故和造成人身傷害的，與公司無關，由此引發的全部經濟責任和法律后果一概由當事人自行承擔。
八、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起正式生效。
甲方：________汽車出租有限責任公司（簽字蓋章）法定代表人：
乙方：（簽字蓋章）車號：寧C8
________年____月____日
委托異地執行申請書 篇19
申請人名稱：
地址：
法定代表人或負責人姓名：
職務：
商標代理組織名稱：
地址：
被申請人名稱：
地址：
評審請求：
事實與理由：
附件：
申請人章戳（簽字） 商標代理組織章戳代理人簽字：
年 月 日 年 月 日
★本申請書副本 份
說明：
1、此書式是供當事人依據《商標法》第三十三條規定向商標評審委員會提出商標異議復審申請時使用的申請書樣式。申請人只需按此申請文書樣式要求書寫申請書，不受此文書樣式篇幅限制。
2、申請人按此文書樣式提交的商標異議復審申請書，應打印、印刷或者用鋼筆、毛筆書寫。
3、申請人所提出的"評審請求"，應寫明所依據的《商標法》及其《實施條例》的具體條款和具體請求。申請人對部分商品或服務提出復審申請的，須在"評審請求"中寫明。
4、申請人在闡述"事實與理由"時，應寫明有關事實所依據的證據，并應另外提供證據目錄清單，寫明證據的名稱、來源和要證明的具體事實。
5、申請人為法人或其他組織的，需寫明法定代表人或負責人姓名、職務。
委托異地執行申請書 篇20
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批復!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
委托異地執行申請書 篇21
個人參加城鎮居民社會養老保險申請書
甘州區社會勞動保險局：
本人，性別，生于______年____月____日。屬甘州區城鎮居民，由于年老體弱、無固定經濟收入，養老問題一直沒有保障，雖然目前已超過參保年齡，但我參保繳費的愿望很迫切，仍想參加企業職工養老保險。依照相關政策規定，本個自愿申請延遲享受養老保險待遇（退休）時間，從年月起補繳養老保險費，待繳費年限滿十五年后辦理相關手續，望貴局領導批準為盼。
申請人：
______年____月____日
委托異地執行申請書 篇22
尊敬的上級領導：
本人黃，男，漢族，家庭人口4人。
我居住房屋位于_________市_________巷_________號，房屋為磚木結構________年建成，面積約為114.50㎡，因家庭經濟困難，導致該房屋修建至今30多年未做增建和修補，又因經歷________年等多次洪澇自然災害，部分墻體開始下陷和裂縫，屋頂漏水。又遇前段時間鄰居火燒房子，現要求將自己的房屋改建，懇請上級政府給予批準為盼。
申請人：_________
_________年____月____日
委托異地執行申請書 篇23
申請人：_________________(姓名，性別，民族，年齡，職業，住址，聯系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)
被申請人：_________________(名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名，職務)
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政復議。
復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：________________
___________________
主要事實和理由：________________
___________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
委托異地執行申請書 篇24
_________縣農村信用合作聯社：
X有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為X萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據貴社要求，經我公司研究，同意執行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業款繳存到我公司開立在你聯社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
X有限公司
_________年____月____日
委托異地執行申請書 篇25
名稱
合
作
單
位
基
本
情
況
名稱
經營范圍
地址
姓名
聯系方式
作
形
式
合
作
具
體
內
容
2.我院工商管理系教師組成商學院講師團為企業培訓員工;
3.企業在我院設立獎學金、獎教金;
4.接受我院教師暑假頂崗實習；
4.安排優秀畢業生就業；
5.校企合作開發教學資源；
6.安排企業業務骨干到我院任兼職教師或專題講座。
作
單
位
投
入
2.企業在學院投入獎學金、獎教金；
3.企業派出營銷管理精英參與培訓課程設計
4.企業派骨干給學生作講座；
用
學
院
資
源
目
運
行
時
域
和
預
算
訂合作計劃
2.20__年6月—20__年8月，校企合作研討培訓課程體系
3.20__年9月—20__年10月，商討在我院設立獎學金、獎教金方案
4.20__年11月---20__年1月，召開我院獎學金、獎教金設立會議
期
成
果
2.每年為企業培訓員工400人次以上
3.青年教師通過暑假頂崗實習業務得到鍛煉
4.每年接受頂崗實習學生10人
5.通過畢業頂崗實習接受畢業生就業4-7人
作
辦
學
處
意
見
蓋章：年月日
院
意
見
簽名：年月日
委托異地執行申請書 篇26
尊敬的__________領導：_________________
本人__________是職工的家屬，老公__________因患肝癌去世。老公__________住院期間，花費了所有積蓄，還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入，加之身體不太好，經常生病。現與兒子相依為命，兒子開始讀高中正是屬于用錢的關鍵時期，父母年事已高，體弱多病，整個家庭的經濟壓力都落在我一人身上。希望支隊領導酌情考慮本人的困難情況，望予以批準遺屬生活困難補助。
申請人：_________________
_____年_____月_____日
委托異地執行申請書 篇27
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。
現本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,并于_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。望早日批復!
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
委托異地執行申請書 篇28
申請人：_________________姓名________________性別_________________年齡_____________住所(聯系地址)_______________((法人或者其他組織)名稱___________________住所(聯系地址)___________________(法定代表人或者主要負責人)姓名________________職務________________
委托代理人：_________________姓名___________________住所(聯系地址)_____________
被申請人：_________________名稱_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名稱)___________________住所________________
委托代理人：_________________姓名________________住所(聯系地址)________________-
(申請人)不服(被申請人)于_____________年________________月_________________日作出的(具體行政行為)，于________________年_________________月________________日向本機關申請行政復議，本機關依法已予受理。
申請人請求：________________
_________年________月______日
委托異地執行申請書 篇29
尊敬的院領導：
您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡！
我叫，家住廣南縣蓮城鎮，是一個地地道道的普通農民，家庭共4口人，丈夫是一名小學教師，每月工資不到1000多元，膝下有個兩孩子，雖然大兒子已畢業一年多，但至今還未找到工作，小兒子現就讀于紅河學院（大三），一家4口人所有的開支僅靠丈夫微薄的工資維持著。
天有不測風云，20__年7月開始感覺右下腋窩有疼痛感，在縣醫院檢查未果后便到貴醫院進行就醫，經過診斷→檢查→手術→取樣→化驗等等一序列的程序后發現我得的是乳腺癌，幸得在貴醫院高超的醫術醫治下，病情終于有了好轉。貴醫院的恩德感激不盡！然而，一開始的檢查、手術已經花光了全部積蓄。小兒子一年上萬元的學雜費全靠貸款支撐。我手術后的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強交清，真是舊債未還又添新債。接下來的三次化療及一次放療所需的費用對于一個原本就貧困的家庭來說更是雪上加霜，經濟上和精神的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫生告訴我后三次的放療及一次化療是最關鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續，高額的醫療費又不知何處去借。為此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。
希望貴醫院可以理解我們，支持并給予我們幫助！我們全家將會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！
最后，祝愿貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！