口腔拔牙手術(shù)知情同意書（精選3篇）

口腔拔牙手術(shù)知情同意書 篇1

　　拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史（有 無）

　　2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

　　3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）

　　5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）

　　6.是否空腹（是 否）

　　7.是否急性炎癥期（是 否）

　　在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

　　經(jīng)治醫(yī)生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

　　2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，

　　4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

　　6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

　　__________口腔科

口腔拔牙手術(shù)知情同意書 篇2

　　病歷號碼：_________

　　一、需實施手術(shù)的原因。

　　二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

　　貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致_________醫(yī)院(診所)

　　立同意書人(簽章)：_________

　　身份證號碼：_________

　　住址：_________

　　電話：_________

　　與病人的關(guān)系：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

　　四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

　　五、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

　　六、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。

　　甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______

口腔拔牙手術(shù)知情同意書 篇3

　　發(fā)包人(甲方)：_________衛(wèi)生院

　　承包人(乙方)：__________________

　　甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，裝修工程施工一事協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條工程概況

　　1、工程名稱：__________衛(wèi)生院手術(shù)室、配劑室裝修

　　2、工程地點：___________衛(wèi)生院

　　3、承包范圍：裝修工程及全部工程結(jié)構(gòu)

　　3、承包方式：包工包料

　　4、工期：總工期為_____天，自_____年_____月_____日開工，于_____年_____月_____日竣工。

　　5、工程質(zhì)量：合格

　　6、合同價款：￥_____元(含稅金)人民幣大寫：_____元

　　第二條甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、開工前向乙方提供經(jīng)確認(rèn)的施工說明，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場交底。

　　2、負(fù)責(zé)合同履行，監(jiān)督檢查工程質(zhì)量、進(jìn)度，負(fù)責(zé)設(shè)計、工程中間的質(zhì)量驗收及其他事宜。

　　3、向乙方提供施工所需電及施工場所，電費由甲方負(fù)責(zé)。

　　第三條乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、參加甲方組織的施工說明書的現(xiàn)場交底，擬定施工方案和進(jìn)度計劃交甲方審定后嚴(yán)格執(zhí)行。

　　2、負(fù)責(zé)合同履行。按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負(fù)責(zé)的各項事宜。

　　3、工程竣工未移交甲方之前，負(fù)責(zé)現(xiàn)場的一切材料、設(shè)施、工程成品的保管和保護(hù)。

　　第四條工程質(zhì)量及驗收

　　工程內(nèi)容及質(zhì)量符合要求的，由雙方簽字蓋章確認(rèn)，并辦理驗收、移交手續(xù)。

　　經(jīng)驗收后發(fā)現(xiàn)工程內(nèi)容尚未完成或質(zhì)量不合格的，由乙方在商定的期限內(nèi)補建或返修后再進(jìn)行驗收，直致符合要求為止。并按最后驗收合格的日期為乙方的實際竣工日期。

　　第五條工程款的支付及結(jié)算

　　1、工程驗收合格且乙方提出的工程結(jié)算經(jīng)甲方及有關(guān)部門審核確認(rèn)后_____日內(nèi)，甲方將施工款項一次性無息付給乙方。

　　2、本工程的結(jié)算根據(jù)實際工程量、簽證結(jié)合安裝工程預(yù)算書計算。增加項目工程量和材料變更必須得到甲方現(xiàn)場代表的簽字確認(rèn)，并經(jīng)甲方及有關(guān)主管部門審核蓋章確認(rèn)后為有效。

　　第六條附則

　　1、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　2、本合同未盡事宜，由甲、乙方另行商定，協(xié)商一致后可簽訂補充合同，補充合同與合同具有同等的法律效力。

　　甲方(簽名或蓋章)：_________

　　電話：_________

　　簽訂日期：_________

　　乙方(簽名或蓋章)：_________

　　電話：_________

　　簽訂日期：_________