醫院依法執業情況自查報告范文（通用3篇）

醫院依法執業情況自查報告范文 篇1

　　20xx年4月醫院感染自查報告 根據上級下發的《北京市衛計委關于開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衛生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：

　　一、自查結果

　　1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控并有登記。

　　2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質控工作。

　　3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。

　　4.按照醫療廢物處置規范，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

　　5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。

　　6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。

　　7. 醫院感染管理小組對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。

　　二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題

　　1.手衛生依從性不高

　　2.干手設備不完善

　　3.缺少醫用織物管理制度

　　4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄

　　三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。

　　2.配備一次性干手巾

　　3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度

　　4.定期召開醫院感染委員會議，并及時進行記錄。

醫院依法執業情況自查報告范文 篇2

　　關于印發《xx市醫療機構依法執業自查工作方案》的通知精神要求，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為，對照通知要求的十二項自查內容，根據我實際，執業范圍情況進行了逐一日常自查自糾的工作，現將自查工作落實情況報告如下：

　　一、領導重視分工明確

　　接到通知后我院召開了專門會議，對通知要求工作進行了嚴密部署。會上成立了由院長為組長，醫務科、護理部負責人為副組長，各相關業務科室為成員的自查領導小組并按照通知自查工作方案要求的內容，進行了各自的'職責分工，嚴格對照十二項自查內容進行了認真細致的自查自糾工作，做到了工作的落實，并取得了明顯工作效果。

　　二、自查基本情況

　　1、機構自查情況：我院性質為非營利性民營醫療機構，位于號。法人：，主要負責人：。醫療機構等級為二級未定等綜合醫院。執業許可證有效期限至20xx年x月x日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格的管理從未進行過買賣、轉讓、租借。嚴格按照許可證批準的診療科目開展醫療活動，未聘用非衛生技術人員和違規開展超范圍的臨床診療活動。并按規定成立了相關的管理部門和領導小組，保障了醫療工作的順利進行。由于醫院環境設施條件有限，未設輸血科、未設精神衛生科室、無職業病診斷資質。

　　2、人員自查情況：我院在崗醫護藥技人員均取得了相應資質證書，執業地點變更落實率達到98%，試用期間的相關人員待轉正后也正在辦理相關變更手續，我院從未對未取得執業醫師、護士執業及醫技資格人員給予處方權與處置權。未超注冊范圍開展執業活動和出具《醫學證明》。醫院所有醫護藥技人員均掛牌上崗并設立監督電話和意見箱對外公開。

　　3、藥械自查情況：本月經自查我院建立了完整的藥械進銷存等質量管理體系和制度，從未使用過假劣過期失效及違禁藥品，醫院嚴格按照精麻藥品、抗菌藥品管理要求進行管理。精麻藥品無違規情況發生，抗菌藥品使用率符合基本要求，無違規用血情況發生。

　　4、醫療技術臨床應用情況：經自查我院各臨床科室醫護藥技人員嚴格按照診斷疾病、治療指南、規范檢查、規范治療，按照操作規范處置病人。無未經備案開展限制或禁止臨床應用的醫療技術，進入臨床應用。

　　5、醫療質量管理情況：按照衛生醫政管理的有關規定，醫院加強醫療、護理質量管理。成立了醫務科、護理部各科室等相關質量管理組織，定期檢查、考核各項核心制度和各級各類人員崗位責任制度執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量不斷提高醫療質量和服務水平。

　　6、傳染病防治自查情況：我院建有傳染病管理小組并設有專人管理此項工作制度健全職責分工明確，做的定期檢查、考核，及時網上上報疫情。并批準建有艾滋病監測點，發現傳染病患者及時按管理流程要求轉上級定點醫院診治，同時按季節做好各類傳染病防治和監測工作。本月無違規收治傳染病情況發生。

　　7、母嬰保健和計劃生育技術服務情況：我院未設產科、兒科只設有婦科和計劃生育技術服務。經自查我院母嬰技術許可證在有效期限內，均有資質執業醫師診治處置患者嚴格按照執業規范要求執業無超范圍執業行為發生。

　　8、放射診療自查情況：我院經自查放射診療人員資質、防護監測、環評符合規定要求，職責制度健全，各項記錄完整。執業健康檢查規范。

　　9、中醫藥自查情況：我院設有中醫科、中醫骨傷科、中醫婦科人員資質均符合執業行為。我院建立了完整的中藥進銷存等質量管理體系和制度。

　　10、醫療文獻管理：我院建有病案室，醫務科、護理部建有完整的醫療文獻檢查考核制度，定期對病案醫療文獻的考評和統計。

　　三、存在的不足

　　一是民營醫院醫護、藥技人員流動性較大，人員不穩定醫療專業技術人員缺乏，高、中、初級技術人員結構不均衡到上級醫療機構進修學習不多，知識更新的周期長一定程度上影響了醫療服務水平，向更高層次提高。

　　二是醫院經費不足有些醫療設施設備得不到及時維護和更新一定程度上影響相關業務的深入開展，造成醫院規范化發展后勁不足。

　　三是醫院管理人員缺乏流動性大造成結構不健全，專職人員少在管理制度執行上有不足。

　　四、自糾措施

　　一是以此次自查工作為契機，在上級業務主管部門指導下，認真執行國家法律法規，規范醫院各項執業行為。

　　二是按照自查工作方案，定期核查執業許可范圍和醫護、藥技人員依法執業行為。

　　三是加強各級管理人員的培訓，對新進醫護、藥技人員堅強崗前依法執業培訓及時變更執業注冊地點，在考取執業資格并注冊后才準獨立上崗。

　　四是強化管理措施優化人員素質和結構不斷完善設施設備，不斷提高依法執業水平。

醫院依法執業情況自查報告范文 篇3

　　20xx年在衛計局及上級有關部門的正確領導和大力支持下，全面貫徹十九大精神、省委十一屆三、四次全會精神、市委五屆六次全會、縣委十二屆五次全會精神。緊緊圍繞“以人民為中心”的發展思想，以改善群眾看病就醫感受為出發點，緊扣醫療服務需求新變化，落實醫院工作制度，創新醫院服務模式，促進醫療服務高質量發展，進一步提升就醫群眾滿意度，切實增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感。根據《衛計局衛計局關于對全縣各級醫療衛生單位進行績效考核的通知》（武衛計發〔20xx〕11號）、《衛計局衛生和計劃生育局關于印發鄉鎮（中心）衛生院分類考核方案的通知》（武衛計發〔20xx〕2號）等件精神，我院組織對各科室的工作情況進行了自查總結，現將自查總結情況匯報如下：

　　一、醫院基本情況

　　醫院現有在崗職工38名，70%以上是大專以上學歷。開放床位22張。醫師11名，占比28%，其中，內科（兒科）4名，外科（五官科）1名，中醫科2名，公衛科4名。擁有“Name數字化醫用X射線攝影系統”（icke1600型）、經顱彩色多普勒、彩色超聲影像系統（S-E9）、庫貝爾全自動生化分析儀等新設備。設有內科、外科、兒科、婦產科、五官科、麻醉科、醫學檢驗科、醫學影像科（X線診斷專業、超聲診斷專業、心電圖專業等）、中醫科、預防保健科、全科醫學科。除護理、藥劑崗位外，醫技、財會等其他崗位均僅一名職工。

　　我院核定編制45人，實際占編44人、在崗（含臨聘）38人。人力資源總體是緊張的，人才結構欠合理。中醫藥人數占比20%以上達標，但醫師、檢驗、影像人員配置不足，醫技崗一人休假，整個科室工作停頓，影響醫療服務人次增長，遲滯了醫院未來的發展。

　　二、基本醫療情況

　　（一）醫療數據和指標完成情況

　　1、服務量。業務總收入：x元，較上年度下降%；門(急)診17798人次，去年為17798人次、增長率%；住院人次：838人次，去年住院人次：838人次，較上年增長%。住院床日數4865人次，病床使用率%，病床使用增長率36 %。中醫藥服務20__人次。輔助檢查：14681人次，較上年增長32 %。免費巡回醫療、免費健康體檢：000人次。

　　2、服務質量

　　通過全院職工的努力，藥占比控制在50%。門診量較上年度略增長；住院人次與上年度持平。醫療事故、醫療糾紛“零”發生。

　　（二）醫療質量、醫療安全

　　重視醫療環節質量的管理，嚴格執行診療常規和操作規程,執行病歷書寫規、醫院感染管理規、醫療廢物處置規等有關法規制度,處方質量、病歷質量、護理書質量、醫院感染管理和病案管理符合要求。以護士節、醫師節為契機，開展技能比賽、知識培訓講座，提高醫護人員知識與技能，人關懷能力。

　　（三）、人才隊伍培養

　　1、我院繼續醫學教育覆蓋率達100%，獲得學分達標率85%以上。

　　2、本年度我院開展全鎮鄉村醫生培訓8次（公共衛生方面），20余學時，共約培訓260余人次。

　　3、參加縣醫學會舉辦的學術活動6期，涉及臨床、醫技、院感、護理、醫療管理等多學科，累計參加15人次。7人參加“醫生”醫學教育遠程培訓，成績合格。

　　4、全年參加學歷學位教育6人，其中，一人參加大專學歷教育，五人參加本科學歷教育。鼓勵五名同志積極參加學歷教育，完成學習前審批。

　　5、我院現有3名全科醫師（轉崗培訓）。今年一名同志完成轉崗培訓、進修、結業。一名同志參加中醫類全科醫師轉崗培訓，現已進入臨床培訓期。一名同志參加20xx年度全科醫師轉崗培訓，現已完成集中理論學習。截止20xx年底我院將有6名全科醫師。

　　三、基本公共衛生服務。

　　1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理規》的'要求,在自愿的基礎上,為轄區的常住人口建立居民健康檔案,及時更新健康檔案,逐步實行計算機管理。

　　2、組建家庭醫生簽約服務團隊6個：簽約服務建檔立卡貧困戶1548人；公共衛生服務重點人群4689人；殘疾人205人；計生特扶家庭4人；一般普通人群共計3513人。

　　3、免疫規劃項目。國家免疫規劃的執行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規劃接種率≥ 90 %；及時接種率%。

　　4、傳染病及突發公共衛生事件報告與處理項目。保障傳染病疫情絡直報系統正常運行；認真配合疾控機構,參與現場疫點處理,對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的應急處理能力,做食品、公共場所、學校、職業等衛生指導與管理工作。

　　5、兒童保健項目。建立0-6歲兒童保健手冊,規開展兒童保健工作；0-6歲兒童系統規管理人數247人，管理率達60%。0-36個月兒童中醫藥服務203人次。

　　6、孕產婦保健項目。建立孕產婦保健手冊,規開展孕產婦保健工作；孕早期管理0人，孕中期管理1人，孕晚期管理5人，產后訪視21人。年度孕產婦系統管理率達90%。

　　7、老年人保健。全鄉65歲以上老年人4069人,管接受中醫藥健康管理服務2842人,管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期為65歲以上的老年人進行一般體格檢查,開展健康危險因素調查,并向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。中醫藥健康管理服務1583人次。

　　8、慢性病管理。共篩查3355人，共有高血壓病人1453人，其中管理991人；共篩查糖尿病1902人，共有糖尿病人194人，其中管理128人。糖尿病中醫藥健康管理服務167人次。

　　9、重性精神疾病患者管理。報告及管理135個，認真做重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業機構指導下,對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。

　　10、重大公共衛生服務項目。按照重大公共衛生服務項目實施方案,認真做乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛生服務項目的有關工作。

　　四、院內環境與項目工作

　　（一）建立健全并落實行政、后勤、進修和培訓等制度并落實。院容院貌干凈整潔，工作環境及病員休息環境干凈舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規，醫務人員精神飽滿,服務態度和藹。

　　（二）項目工作

　　1、改建放射科防護及配套設施項目，自籌4萬余元，更換防輻射鉛門大小各一扇，拆除暗室，擴展操作室空間等一些列措施。項目完成后極大的提升了放射科整潔、大氣的對外形象。

　　2、院壩硬化、護坡修建項目，輔檢樓彩鋼瓦制作等項目自籌6萬余元。隨著項目完工，提升了醫院整體形象，美觀，達到了標準化衛生院硬件要求，完成了衛計局脫貧摘帽“一低三有”中有達標鄉鎮衛生院的指標要求。

　　五、廉政建設、安全生產、維穩、采購等工作。

　　（一）健全了黨風廉政建設、行風建設責任制、發揮了領導小組作用，職責、分工明。扎實開展了集中整治群眾身邊不正之風和問題，簽訂了黨風廉政建設責任清單37份，開展談話提醒和自查自糾工作2次，78人次。

　　（二）安全生產工作召開安全生產專題會議5次，針對安全隱患排查整治，開展3次“安全生產大檢查”，我院做到隱患處置在萌芽中，重大安全生產事故“零”發生。

　　（三）遵照相關規定要求進行詢價、審批、采購，資料齊全，未發生未申報、請示或未批準情況下的采購行為。

　　六、健康扶貧工作

　　1、落實院領導班子聯系貧困村健康扶貧工作。健康扶貧到戶資料清理。

　　2、健康扶貧政策宣傳，31個村衛生室分別設立20xx版健康扶貧宣傳欄，千醫進萬戶宣傳欄。

　　3、免費巡回醫療31次，其中，聯合中醫院大型巡回醫療4次。累計20xx-20xx為建檔立卡貧困戶免費健康體檢817人次，其中，7-17歲33人次，8-34歲19人次，35-64歲412人次。

　　4、“五幫四包”工作。我院27在編干部為清平鎮大水井村、方溝村、華家坪共計707戶非貧困戶，宣傳扶貧政策，對不清楚的相關政策著重解釋。收集群眾訴求，特別是亟待解決的共性問題；對艱苦奮斗、自力更生發展產業進行鼓勵，對一些等、靠、要的不正思想進行糾正消除。

　　七、黨建工作

　　1、黨支部組織機構健全，活動有陣地。堅持開展“三會一課”制度，召開支委會13次，本單位黨小組會12次，專題黨課4次，黨員大會4次（其中發展黨員大會3次）。

　　2、集中學習與自學相結合，學習“十九大精神”、《中國共產黨紀律處分條例》（20xx）。

　　3、認真做發展黨員工作，程序規、科學合理地發展黨員。5名同志進入培養考察期。4名入黨積極分子接收為預備黨員，6名預備黨員按時轉正。

　　4、按時按標準繳納，支部20xx年度共計繳納黨費：3027元。

　　八、計劃生育工作。

　　（一）完善了計劃生育特殊家庭就醫綠色通道。

　　（二）對計劃生育特殊家庭“兩免四優先”即免掛號費、免一般診療費、掛號優先、就診優先、取藥優先、安排病房優先等措施。

　　（三）對計劃生育特殊家庭每年一次免費健康體檢，完成體檢45人。

　　（四）健全了妊娠避孕藥具使用、出入庫臺賬，專柜管理、避孕藥具發放落實了專人負責。

　　（五）加強了超聲對孕14周以上孕婦檢查的管理制度；加強了宣傳力度，張貼了警示標志“禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定”。

　　（六）民生工程：農村婦女“兩癌”免費檢查項目，任務完成100%。0-6歲兒童殘疾篩查100%。

　　九、存在問題。自查發現存在許多問題，主要表現在：

　　（一）、公共衛生服務情況。

　　1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數不夠。咨詢工作開展不到位等。

　　2、資料收集完善，人員對公共衛生項目工作業務尚不夠熟悉。檔案的真實性、規性，待進一步加強。

　　3、某些項目工作開展難度大。如慢性病的管理方面、唐氏篩查。

　　4、科室設置房屋不足。目前公共衛生服務科室設置尚不足，目前衛生院無婦保室和兒保室等。

　　（二）、醫療質量情況。

　　1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；

　　2、“三基”“三嚴”工作開展不夠；

　　3、職工對醫院核心制度不熟悉，未能很的執行醫療核心制度的情況；

　　4、醫療診療水平、護理水平有待進一步提高。

　　十、整改措施。

　　（一）、加強培訓與管理，努力提高衛生院整體水平；

　　（二）、對公共衛生項目，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。

　　（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發現病人，主動管理病人。提高檔案的真實性、準確性。

　　（四）加強進修與培訓，加強“三基”“三嚴”培訓，提高人員素質，提高醫療技術水平。

　　（五）加強醫病質量的管理。