不動產(chǎn)質(zhì)押合同解除（精選3篇）

不動產(chǎn)質(zhì)押合同解除 篇1

　　出質(zhì)人(以下稱甲方)：_________________

　　質(zhì)權(quán)人(以下稱乙方)：_________________

　　為確保甲、乙雙方簽訂的20__年10月字合同的履行，甲方將――――有限公司的股權(quán)作質(zhì)押，雙方并簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意將――――股權(quán)進(jìn)行股權(quán)出質(zhì)注銷，其協(xié)議條款作如下約定：

　　第一條甲乙雙方應(yīng)在本協(xié)議訂立后15日內(nèi)就股權(quán)出質(zhì)注銷協(xié)議事宜到工商管理局辦理相關(guān)手續(xù)，乙方不得以其它理由延期或拒絕辦理。

　　第二條本股權(quán)出質(zhì)注銷協(xié)議項下的相關(guān)合同如有修改、補(bǔ)充而影響本協(xié)議時，雙方應(yīng)協(xié)商修改、補(bǔ)充本協(xié)議，使其與該協(xié)議規(guī)定相一致。

　　第三條如因不可抗力原因致本協(xié)議須作一定刪節(jié)、修改、補(bǔ)充時，應(yīng)不免除或減少甲乙雙方在本協(xié)議中所承擔(dān)的責(zé)任，以及不影響或侵犯甲乙雙方在本協(xié)議下的權(quán)益。

　　第四條若乙方不按本協(xié)議規(guī)定履行義務(wù)時，甲方有權(quán)依法定方式處分質(zhì)押股權(quán)及其派生權(quán)益，所得款項及權(quán)益優(yōu)先清償貸款本息。

　　第五條本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議，除經(jīng)雙方協(xié)議一致并達(dá)成書面協(xié)議。

　　第六條本協(xié)議是所擔(dān)保貸款合同的組成部分，經(jīng)雙方簽章并自股權(quán)出質(zhì)登記之日起生效。

　　(本協(xié)議一式兩份，甲乙雙個各執(zhí)一份)

　　甲方：_________________(公章)乙方：_________________(公章)

　　法定代表人(或委托代理人)：_________________(簽章)法定代表人(或委托代理人)：_________________(簽章)

　　______年______月______日______年______月______日

不動產(chǎn)質(zhì)押合同解除 篇2

　　甲方(質(zhì)權(quán)人)：____________

　　住所：____________

　　乙方(保管人或監(jiān)管人)：____________

　　住所：____________

　　丙方(出質(zhì)人)：____________

　　住所：____________

　　甲方與丙方簽署了編號為的《動產(chǎn)質(zhì)押合同》(以下簡稱“質(zhì)押合同”)。經(jīng)協(xié)商，各方就質(zhì)押合同項下質(zhì)押動產(chǎn)(以下簡稱“質(zhì)物”)的保管事宜達(dá)成本協(xié)議。

　　1、法律關(guān)系。

　　1.1甲方將質(zhì)物交由乙方存儲保管，乙方接受甲方的委托并

　　按照甲方的指示保管質(zhì)物，丙方配合甲方和乙方對質(zhì)物進(jìn)行保管。

　　1.2未經(jīng)甲方同意，乙方不得將質(zhì)物轉(zhuǎn)交第三人保管。

　　2、丙方承諾。

　　2.1丙方保證質(zhì)物的品名、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家(產(chǎn)地)、數(shù)量、質(zhì)量、包裝、件數(shù)和標(biāo)記等與其和甲方的約定以及向乙方申報和交付的一致，不存在品質(zhì)瑕疵，并對上述事實(shí)的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任;

　　2.2丙方保證享有質(zhì)物的所有權(quán)和完全的處分權(quán)，不存在權(quán)利瑕疵，并向甲方和乙方提交相關(guān)的權(quán)屬和品質(zhì)證明文件;

　　2.3丙方保證向甲方和乙方提交的與質(zhì)物有關(guān)的所有單證都真實(shí)和有效。

　　3、質(zhì)物入庫與交付。

　　3.1丙方依據(jù)本協(xié)議將質(zhì)物提交乙方時，乙方應(yīng)按照《動產(chǎn)質(zhì)押合同》所附相關(guān)《質(zhì)物清單》核查丙方交付的貨物，三方共同簽署《質(zhì)物入庫通知單》后，交付完成。

　　3.2乙方核查丙方提交的貨物時，經(jīng)甲方同意，可以委托有資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)對質(zhì)物進(jìn)行檢驗，檢驗費(fèi)等必要費(fèi)用由丙方承擔(dān)。

　　3.3丙方指示其他第三方向乙方提交質(zhì)物的，乙方在審核確認(rèn)相關(guān)證明材料后，按照本協(xié)議第3.1條的約定辦理。

　　4、保管地。

　　4.1本協(xié)議項下質(zhì)物存放地點(diǎn)為：____________。

　　4.2未經(jīng)甲方同意，乙方不得變更質(zhì)物存放地點(diǎn)。

　　5、保管期間。

　　5.1交付完成后，質(zhì)物的保管期間開始。質(zhì)物根據(jù)本協(xié)議被提取后，保管期間相應(yīng)終止。乙方收到甲方關(guān)于質(zhì)押解除的書面通知后，乙方保管責(zé)任解除。

　　5.2甲方可以隨時領(lǐng)取質(zhì)物。乙方要求甲方提前領(lǐng)回質(zhì)物的，應(yīng)提前45日書面通知甲方。

　　6、質(zhì)物保管。

　　6.1保管期間，乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)甲方和丙方的要求，結(jié)合質(zhì)物的屬性和特點(diǎn)，選擇適宜的保管場所，采取適宜的保管措施，妥善、謹(jǐn)慎保管質(zhì)物，防止質(zhì)物毀損或滅失。

　　6.2保管期間，未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自使用或者以任何形式處分質(zhì)物。

　　6.3質(zhì)物保管有特殊要求的，丙方應(yīng)當(dāng)提前書面告知乙方，否則，甲方和乙方不承擔(dān)由此對質(zhì)物造成的損失。丙方已經(jīng)履行告知義務(wù)的，因乙方未相應(yīng)采取必要的特別措施進(jìn)行保管而對質(zhì)物造成損失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　6.4保管期間，質(zhì)物發(fā)生短少、損毀、變質(zhì)、滅失等可能影響甲方權(quán)益的情形的，乙方應(yīng)當(dāng)立即通知甲方，并采取必要的應(yīng)對措施;質(zhì)物發(fā)生重大變化的，乙方還應(yīng)及時通知丙方。乙方未及時采取措施或者采取措施不當(dāng)，導(dǎo)致質(zhì)物形成損失或者擴(kuò)大損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　6.5保管期間，國家有權(quán)機(jī)關(guān)要求乙方協(xié)助凍結(jié)、查封或處臵質(zhì)物，或者除本協(xié)議三方外任何他人就質(zhì)物主張任何權(quán)利、提起訴訟或者申請扣押質(zhì)物的，乙方應(yīng)當(dāng)立即通知甲方。

　　6.6質(zhì)物在保管期間所產(chǎn)生的孳息，甲方與丙方簽訂的《質(zhì)押合同》約定由甲方收取的，由乙方代為收取、保管，乙方應(yīng)按質(zhì)物入庫手續(xù)辦理，并填寫《質(zhì)物入庫通知單》。丙方應(yīng)甲方要求增加質(zhì)物的，依照本條約定辦理。

　　6.7保管期間，乙方應(yīng)接受甲方對質(zhì)物及相關(guān)單證的查驗。

　　6.8保管期間，乙方應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)物登記統(tǒng)計制度，定期對質(zhì)物進(jìn)行查驗、核對種類、清點(diǎn)數(shù)目、檢查包裝和標(biāo)識，對質(zhì)物的出入庫的時間、數(shù)量、去向以及質(zhì)物的現(xiàn)狀進(jìn)行記錄。

　　6.9乙方應(yīng)當(dāng)在甲方享有質(zhì)權(quán)的質(zhì)物上明顯標(biāo)識設(shè)質(zhì)標(biāo)簽。

　　7、查詢查驗。

　　7.1保管期間，乙方應(yīng)當(dāng)定期向甲方提交質(zhì)物保管報告，提交頻率為。

　　7.2保管期間，甲方有權(quán)查詢質(zhì)物，接到甲方的書面查詢后，乙方應(yīng)當(dāng)及時就甲方的查詢事項進(jìn)行核實(shí)，并及時回復(fù)查詢。

　　7.3保管期間，甲方有權(quán)隨時現(xiàn)場查驗質(zhì)物，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)給予必要的協(xié)助。

　　8、質(zhì)物出庫。

　　8.1《質(zhì)物出庫通知單》是質(zhì)物出庫的唯一有效憑證，非合法持有加蓋甲方預(yù)留的印章且經(jīng)甲方指定人員親筆簽字的《質(zhì)物出庫通知單》，并依據(jù)《預(yù)留印簽和簽字樣式》所提供的印鑒、簽字及聯(lián)系方式等信息進(jìn)行審核和確認(rèn)的，乙方不得辦理質(zhì)物出庫手續(xù)。

　　8.2質(zhì)物出庫，乙方應(yīng)憑甲方簽發(fā)的《質(zhì)物出庫通知單》注明的各項要素辦理。出庫手續(xù)辦理完畢后，丙方應(yīng)當(dāng)在《質(zhì)物出庫通知單》(保管人留存聯(lián))上簽字確認(rèn)，乙方應(yīng)及時通知甲方。

　　8.3甲方依據(jù)本協(xié)議第5.2條隨時領(lǐng)取質(zhì)物的，應(yīng)當(dāng)持有《質(zhì)物出庫通知單》，乙方審核確認(rèn)后辦理出庫手續(xù)。

　　8.4根據(jù)《質(zhì)押合同》的約定，丙方經(jīng)甲方同意變更質(zhì)物的，乙方和丙方應(yīng)當(dāng)先辦理入庫手續(xù)，再辦理出庫手續(xù)。

　　9、處分質(zhì)物。

　　甲方根據(jù)《質(zhì)押合同》行使質(zhì)權(quán)時，乙方應(yīng)當(dāng)給予甲方必要的配合和協(xié)助。乙方協(xié)助甲方行使質(zhì)權(quán)無需事先通知或征詢丙方的同意。

　　10、費(fèi)用及支付方式。

　　10.1本協(xié)議項下質(zhì)物的保管費(fèi)、倉儲費(fèi)、運(yùn)雜費(fèi)、裝卸費(fèi)、檢驗費(fèi)、印花稅等因質(zhì)物倉儲保管產(chǎn)生的必要費(fèi)用由丙方承擔(dān)。本協(xié)議第6.4條規(guī)定的情形發(fā)生是由乙方原因形成的，乙方采取應(yīng)對措施增加的費(fèi)用由乙方承擔(dān);由其他原因形成的，乙方采取應(yīng)對措施增加的費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。

　　10.2各項費(fèi)用及支付方下：____________。

　　10.3丙方如未按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用，乙方應(yīng)立即書面通知甲方。

　　11、留置權(quán)。

　　丙方未向乙方足額支付本協(xié)議相關(guān)費(fèi)用的，除乙方享有留置權(quán)會影響甲方質(zhì)權(quán)的情形外，乙方對質(zhì)物享有留置權(quán)

　　12、保險與保證金。

　　12.1若甲方要求，丙方應(yīng)當(dāng)就質(zhì)物向甲方認(rèn)可的保險人購置保險，投保的險種、金額、期限應(yīng)符合甲方要求，丙方應(yīng)指定第一受益人為甲方，保單正本交由甲方保管。

　　12.2保險事故發(fā)生時，乙方和丙方應(yīng)當(dāng)協(xié)助保險公司辦理事故審查以及理賠事宜。

　　12.3乙方應(yīng)當(dāng)就其保管責(zé)任投保責(zé)任保險，保險金請求權(quán)人為甲方。乙方不能投保責(zé)任保險的，應(yīng)當(dāng)按照不低于保管責(zé)任對應(yīng)貸款余額的____%的比例向甲方繳存保證金。

　　13、通信和聯(lián)絡(luò)。

　　13.1本協(xié)議項下的往來通知、確認(rèn)及其他相關(guān)文件均應(yīng)以原件形式送達(dá)至接受方(本協(xié)議另有約定的除外)。

　　13.2在條件允許的情況下，經(jīng)當(dāng)事人同意，可以選擇發(fā)送電子數(shù)據(jù)單證。

　　13.3甲方簽發(fā)的任何文件應(yīng)當(dāng)與甲方預(yù)留印鑒及簽名樣式一致，乙方對甲方簽字及印鑒負(fù)有審查責(zé)任。

　　14、違約責(zé)任。

　　14.1乙方因以下情形給甲方或者丙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任：

　　14.1.1在保管期間，除不可抗力的事件外，質(zhì)物毀損滅失或由于乙方未盡到保管責(zé)任導(dǎo)致質(zhì)物發(fā)生變質(zhì)、短少、受污染等情形的;

　　14.1.2未按本協(xié)議的約定辦理質(zhì)物出庫手續(xù)的;

　　14.1.3因乙方原因，存放倉儲質(zhì)物的倉庫受到司法機(jī)關(guān)或任何管轄機(jī)構(gòu)的限制或禁止的;

　　14.1.4質(zhì)物進(jìn)倉混有易燃、易爆、易滲漏、有毒及易腐等特殊貨物，造成倉儲物或倉庫損壞，人員傷亡的;

　　14.1.5因未能及時投保，在保管期間出現(xiàn)不可抗力原因造成質(zhì)物毀損滅失、變質(zhì)、短少、受污染等情形的;

　　14.1.6未按國家或?qū)�業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求對質(zhì)物進(jìn)行必要包裝的;

　　14.1.7其它違反本協(xié)議約定的情形。

　　14.2因丙方原因致使質(zhì)物本身受到司法機(jī)關(guān)或任何管轄機(jī)構(gòu)的限制或禁止，或者丙方有違反本協(xié)議的其他情形，給甲方和乙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　14.3甲方違反本協(xié)議對乙、丙方造成損失的，對乙、丙方受到的實(shí)際損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　15、甲方與丙方所簽署的主合同、質(zhì)押合同以及其他相關(guān)性質(zhì)的合同無效或者被撤銷的，不影響本協(xié)議的有效性。

　　16、爭議解決。

　　本協(xié)議項下爭議依下列第____種方式解決。爭議期間，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行未涉爭議的條款。

　　(1)向甲方所在地有管轄權(quán)的法院起訴;

　　(2)由仲裁委員會依申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則仲裁，仲裁裁決是終局的，對各方均有約束力。

　　17、其他約定事項：

　　18、其他。

　　本協(xié)議附件《預(yù)留印鑒和簽字樣式》、《質(zhì)物入庫通知單》、《質(zhì)物出庫通知單》為本協(xié)議的組成部分。

　　本協(xié)議由各方法定代表人/負(fù)責(zé)人或授權(quán)代表簽署并加蓋各自公章后生效。

　　本協(xié)議一式____份，簽約三方各執(zhí)____份，每份具有相同的效力。

　　甲方

　　法定代表人或者負(fù)責(zé)人(代理人)：____________(蓋章)

　　________年____月____日

不動產(chǎn)質(zhì)押合同解除 篇3

　　質(zhì)押合同甲方(出質(zhì)人)名稱：_________________住所：_________________電話：_________________

　　乙方(質(zhì)權(quán)人)名稱：_________________住所：_________________電話：_________________

　　簽定合同地點(diǎn)：_________________

　　為保障乙方貸款債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，甲方與乙方簽訂借款合同(以下簡稱借款合同)，甲方愿意向乙方提供質(zhì)押擔(dān)保。甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)帶平等協(xié)商共同訂立本合同。

　　第一條甲方質(zhì)押擔(dān)保的主債權(quán)為乙方依據(jù)借款合同向借款人發(fā)放的貸款，貸款金額為人民幣(大寫)________________，貸款期限自________________年_______________月___________日至________________年_____________月_____________日止。

　　第二條甲方質(zhì)押擔(dān)保的范圍為貸款本金及利息(包括因借款人違約或逾期還款所計收的復(fù)利和加收的利息)借款人違約金、質(zhì)物保管費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)質(zhì)權(quán)的費(fèi)用。

　　第三條甲方以其所有的或其有權(quán)處分的財產(chǎn)作質(zhì)押。借款合同無效時，本質(zhì)押合同仍然有效，甲方對借款人給乙方造成的損害承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

　　第四條本合同項下的質(zhì)物和權(quán)利憑證由質(zhì)權(quán)人占有和保管。甲方應(yīng)于________________年_____________月_____________日前將質(zhì)物清單所列質(zhì)押物及物權(quán)憑證交給乙方并支付質(zhì)物保管費(fèi)。

　　第五條甲方聲明與保證

　　甲方聲明：

　　一、甲方具備所有必要的權(quán)利及授權(quán)并能以自身名義進(jìn)行本合同項下的行為或參與訴訟，并對質(zhì)押財產(chǎn)享有充分的處分權(quán);

　　二、甲方簽署和履行本合同的自愿的，是自身真實(shí)意愿的表示，并經(jīng)過所有必需的合法授權(quán)。上述授權(quán)及授權(quán)項下的簽署和執(zhí)行未違背甲方的公司章程或任何對甲方有約束力的法規(guī)或合同，甲方為簽署、履行本合同所城的所有手續(xù)均已合法地辦理完畢并有效;

　　三、甲方為本合同項下設(shè)置質(zhì)押擔(dān)保而向乙方提供的所有文件、資料、報表和憑證等材料是準(zhǔn)確、真實(shí)、完整和有效的;

　　四、甲方未隱瞞下列可能影響乙方與甲方簽訂本合同的事件：

　　1、與甲方(或與甲方的主要領(lǐng)導(dǎo)人)有牽連的重大違紀(jì)、違法或被索賠事件;

　　2、未結(jié)案的訴訟、仲裁事件;

　　3、質(zhì)物為共有財產(chǎn)或其所有權(quán)、使用權(quán)、處分權(quán)尚有爭議;

　　4、質(zhì)物清單中包括依法或依對甲方有約束力的契約為不得轉(zhuǎn)移、邊境證或限制轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓的財產(chǎn);

　　5、質(zhì)物在此之前已經(jīng)向第三人設(shè)置質(zhì)押。

　　甲方保證：_________________

　　一、乙方將借款合同項下的債權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人時，本合同項下的質(zhì)權(quán)隨之轉(zhuǎn)移。借款人和乙方協(xié)調(diào)并轉(zhuǎn)讓借款合同項下其債務(wù)時，乙方的質(zhì)權(quán)不受影響;

　　二、甲方如果在國家工商行政管理部門或國家其他有關(guān)部門進(jìn)行任何設(shè)立、變更或注銷登記以及住所、電話等發(fā)生變更，保證立即將有關(guān)情況書面通知乙方;

　　三、甲方(包括但不限于其繼承人、受讓人、接管人)在本合同項下的擔(dān)保義務(wù)具有連續(xù)性，不受任何產(chǎn)權(quán)變動或經(jīng)營方式調(diào)整的影響(包括但不限于與外商、港、澳、臺商簽訂合資、合作經(jīng)營協(xié)議;撤銷、關(guān)閉、停產(chǎn)、轉(zhuǎn)產(chǎn)、分立、合并、兼并、被兼并、重組、組建或改建為股份制公司，以房屋、機(jī)器設(shè)備等固定資產(chǎn)或商標(biāo)、專利、專有技術(shù)、土地使用權(quán)等無形資產(chǎn)入股或投資于股份公司、投資公司;以租賃、承包、聯(lián)營、托管等方式進(jìn)行產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營權(quán)交易);

　　四、出質(zhì)的財產(chǎn)發(fā)生權(quán)屬爭議，立即書面通知乙方;

　　五、甲方保證資質(zhì)同物辦妥質(zhì)物保險，保險單在質(zhì)物移交的同時交乙方保管，并保證在質(zhì)押期間質(zhì)物保險持續(xù)不斷;

　　六、甲方負(fù)責(zé)辦理本合同項下有關(guān)的評估、登記、鑒定、公證、保險、保管、運(yùn)輸?shù)仁乱耍�并承�?dān)其全部費(fèi)用;

　　七、質(zhì)物出現(xiàn)損壞或價值明顯減少時，甲方保證在接到乙方通知的十日內(nèi)提供相應(yīng)的質(zhì)物補(bǔ)足金額;

　　八、質(zhì)物因滅失所得的賠償金作為出質(zhì)財產(chǎn)存入乙方指定的帳戶或提前清償甲方所擔(dān)保的債權(quán)，若賠償金不足以清償甲方所擔(dān)保的債權(quán)，甲方保證在十日內(nèi)提供相應(yīng)的質(zhì)物補(bǔ)足擔(dān)保金額;

　　九、未經(jīng)乙方書面同意，甲方保證不以任何方式處分出質(zhì)的財產(chǎn)。

　　第六條借款合同履行期限屆滿，借款人未履行債務(wù)或未完全履行債務(wù)時，乙方有權(quán)拍賣、變賣或以其他方式處分質(zhì)物，并以所得價款優(yōu)先

　　受償。

　　第七條發(fā)生下列情形之一，乙方可以提前拍賣、變賣或以其他方式處分質(zhì)物，并以所得價款優(yōu)先受償。

　　1、甲方歇業(yè)、解散、被撤銷、被停業(yè)整頓、被吊銷營業(yè)執(zhí)照。

　　、乙方依據(jù)借款合同有關(guān)約定收回貸款時其未能實(shí)現(xiàn)的全部債權(quán)。

　　第八條有下列情形之一，本合同自行終止：

　　一、貸款合同履行期限屆滿，借款合同項下乙方的債權(quán)得到足額清償;

　　二、乙方依據(jù)本合同第六條的約定實(shí)現(xiàn)了債權(quán);

　　三、乙方依據(jù)本合同第七條的約定實(shí)現(xiàn)了債權(quán)。本合同因前款第一項終止后，乙方應(yīng)將質(zhì)物及其物權(quán)憑證交還甲方。本合同因前款第二、三項終止后，若有未被處分的質(zhì)物或者乙方以處分質(zhì)物所得價款受償后尚有剩余的，乙方應(yīng)將其返還甲方。

　　第九條違約責(zé)任甲方以任何方式妨礙乙方根據(jù)本合同有關(guān)約定處分質(zhì)物和甲方在本合同第五條所做的聲明與事實(shí)不符，或所做的保證未得到履行時，乙方因甲方違約而蒙受的一切或間接損失(包括但不限于乙方無法全部收回的人合同項下的貸款本金、利息、費(fèi)用等)，均由甲方負(fù)責(zé)賠償。

　　第十條甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生爭議時，由雙方協(xié)商解決、協(xié)商無效，可按下列第種方式解決：

　　一、提交臨沂仲裁委員會仲裁;

　　二、向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　第十一條約定的其他事項：_________________

　　第十二條本合同一式五三份，甲方一份，乙方一份，見證人一份。

　　第十三條項下質(zhì)押清單如下：_________________

　　名稱規(guī)格型號數(shù)量質(zhì)量狀況

　　存放地點(diǎn)保管人權(quán)利憑證原值評估值登記部門(證號)備注

　　甲方(借款人)：_________________乙方(貸款人)：_________________

　　公章：_________________公章：_________________

　　法定代表人(簽章)：_________________法定代表人(簽章)：_________________授

　　權(quán)代理人(簽章)：_________________授權(quán)代理人(簽章)：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日